W dokumentacji pacjenta najważniejsze jest, aby każda zmiana była przejrzysta i możliwa do odtworzenia. Oznacza to, że błędny wpis nie powinien "znikać", lecz ma pozostać widoczny w sposób umożliwiający odczytanie treści pierwotnej. Z tego powodu właściwą praktyką jest skreślenie błędnego fragmentu (tak, aby nadal był czytelny) oraz potwierdzenie korekty przez osobę uprawnioną, w tym przypadku poprzez parafę lekarza.
Odpowiedź "skreślić błąd czerwonym długopisem, poprosić lekarza o zaparafowanie" wskazuje dwa kluczowe elementy: (1) korekta polega na skreśleniu, a nie na ukrywaniu błędu, (2) korekta jest potwierdzona przez lekarza. Dzięki temu dokumentacja zachowuje cechę rzetelności i ciągłości, a w razie potrzeby można prześledzić, co zostało zmienione.
Pozostałe propozycje są nieprawidłowe, bo prowadzą do zatarcia śladu zmiany albo do przerwania ciągłości dokumentacji:
- "założyć nową kartę, a kartę z błędnym wpisem zniszczyć" – niszczenie dokumentacji z błędnym wpisem usuwa historię zapisu i może zostać odczytane jako próba ukrycia informacji. Dokumentacja powinna być prowadzona w sposób ciągły.
- "zakreślić błąd czarnym długopisem, poprosić lekarza o zaparafowanie" – zakreślanie może uniemożliwić odczyt pierwotnej treści, czyli w praktyce "zamazuje" błąd zamiast go transparentnie skorygować.
- "użyć korektora, prosząc lekarza o zaparafowanie" – korektor usuwa pierwotny zapis, a więc nie pozostawia czytelnego śladu zmian. Nawet potwierdzenie parafą nie zmienia faktu, że metoda korekty jest niewłaściwa.
W przygotowaniu do egzaminu warto zapamiętać zasadę: koryguj tak, aby błąd był widoczny, a korekta udokumentowana. Unikaj metod "kosmetycznych" (korektor, zamazanie), bo w dokumentacji medycznej liczy się wiarygodność i możliwość kontroli wpisów.
