Pojęcie limitu ceny leku w praktyce refundacyjnej odnosi się do górnej granicy kwoty finansowania ze środków publicznych. Oznacza to, że istnieje poziom, do którego płatnik publiczny (NFZ) bierze udział w pokrywaniu kosztu danego leku lub terapii (w zależności od zasad przypisania do grupy limitowej i poziomu odpłatności). Jeżeli cena detaliczna leku jest wyższa niż ten limit finansowania, różnica co do zasady nie jest pokrywana przez NFZ i może zwiększać dopłatę pacjenta.
Dlatego poprawne rozumienie tego terminu wymaga rozdzielenia dwóch rzeczy:
- finansowanie/refundacja – ile dokłada płatnik publiczny,
- cena dla pacjenta – ile pacjent faktycznie płaci w aptece (po uwzględnieniu zasad refundacji, odpłatności i ewentualnych różnic cenowych).
Stwierdzenie "najniższą kwotę, do której NFZ refunduje lek" jest błędne, bo limit ma charakter górnego pułapu, a nie minimalnego progu refundacji.
Odpowiedź "maksymalną cenę, którą za lek zapłaci pacjent" również jest nieprawidłowa: w systemie refundacyjnym pacjent może zapłacić różne kwoty (np. zależnie od ceny konkretnego preparatu w obrębie substytucji), a limit dotyczy przede wszystkim udziału NFZ, nie "maksymalnej ceny pacjenta".
Nie można też utożsamiać limitu z "maksymalną ceną leku wraz z marżą apteki", ponieważ marża apteki jest elementem kształtującym cenę detaliczną i rozliczenia, ale sam limit refundacyjny opisuje granicę finansowania, a nie limit marży czy sztywne ograniczenie ceny sprzedaży.
W nauce do egzaminu pomocne jest pytanie kontrolne: czy dane pojęcie dotyczy tego, ile płaci NFZ, czy tego, ile płaci pacjent? Limit odpowiada na pierwszą część.
