Oznacza to, że nie ma jednej przyczyny, tylko łańcuch elementów: warunki, organizacja pracy, człowiek, sprzęt i środowisko. Przykładowo usterka mogła być bodźcem, ale do zdarzenia doszło, bo zawiodły bariery: procedura, kontrola, komunikacja albo planowanie. W analizie szuka się całego łańcucha.