KWALIFIKACJA MED8 - STYCZEŃ 2016

Rozpoznanie migotania komór opiera się na ocenie, czy zapis przedstawia zorganizowany rytm z powtarzalnymi zespołami QRS. W migotaniu komór aktywność elektryczna jest całkowicie zdezorganizowana: brak regularnych, wyraźnych zespołów QRS oraz brak stałej linii izoelektrycznej. Zamiast tego widoczna jest nieregularna, "falująca" czynność o zmiennej amplitudzie i częstotliwości. Taki zapis odpowiada stanowi bez efektywnego rzutu serca i w praktyce klinicznej jest rytmem wymagającym natychmiastowej interwencji (defibrylacji, zgodnie z procedurami ALS/BLS).

Dlaczego pozostałe rozpoznania nie pasują do takiego obrazu?

• Zawał dolnej ściany serca w EKG rozpoznaje się na podstawie zmian niedokrwienno-zawałowych w konkretnych odprowadzeniach (np. uniesienia ST, ewolucja załamków T, patologiczne Q). Nawet przy ciężkim zawale zwykle widać zorganizowane zespoły QRS (chyba że dojdzie do wtórnych zaburzeń rytmu). Sam zawał nie daje typowego, całkowicie chaotycznego tła bez QRS.
• Zawał przedniej ściany serca analogicznie manifestuje się zmianami ST/T/Q w określonej grupie odprowadzeń, ale nadal przy zachowanej strukturze pobudzeń (rozpoznawalne QRS). Jeżeli zapis jest "szumem" bez powtarzalnych zespołów, to bardziej wskazuje na arytmię komorową niż na topografię zawału.
• Blok prawej odnogi pęczka Hisa jest zaburzeniem przewodzenia, które charakteryzuje się przede wszystkim poszerzeniem zespołu QRS i typową morfologią w wybranych odprowadzeniach. W RBBB rytm może być miarowy lub niemiarowy, ale nadal widać wyraźne, powtarzalne zespoły QRS – nie ma obrazu całkowitego chaosu.

Wskazówka egzaminacyjna: najpierw odpowiedz sobie na pytanie "czy widzę powtarzalne QRS?". Jeśli nie – rozważ VF/VT/asystolię. Dopiero gdy QRS są obecne, przejdź do analizy osi, odstępów i zmian ST/T pod kątem zawału lub bloków.